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미래 전략 없는 현실 나열식 계획
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전형적 일본 따라베끼기
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현실을 애써 외면하는 공공식 접근 방법
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5% 사회서비스 지원공단으로 100% 문제 해결한다는 속임수 전략
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서비스 질개선보다는 재원 절감에 춧점
[사진]대한장기요양한림림원 황철 회장
I. 현황
☐ 장기요양제도 주무부서인 보건복지부는 지난 2017. 11. 27. 제2차 장기요양보험 기본계획(‘18~’22)(안)을 발표하였고, 2018. 02. 13. 최종안을 발표하였다. 그러나 이 계획(안)을 발표함에 있어 최초 연구 중점이었던 서비스 질 확보를 위한 본질적인 내용은 축소되고, 오로지 재정절감을 목 적으로 한 재정 안정화 대책에 초점을 맞춰 규제 위주의 내용으로 변질 되었다.
더구나 서비스 공급을 직접 책임지는 서비스 공급자는 연구과정이 나 최종 공청회 토론과정에서 조차 배제되는 어이없는 일방 통행적 행태가 예와 마찬가지로 변함없이 연출되었다.
II. 문제점
□ 2차 기본계획은 1차 기본계획과 마찬가지로 대형시설 위주로 장기요양기관을 정비하는데 초점이 맞춰져 있고, 궁극적으로는 장기요양 시설의 국공유화를 지향하고 있다고 볼 수 있다.
다시 말하면 장기요양제도 초기에 예산확보의 곤란으로 인하여 일시적으로 민간자본을 유인한 것일 뿐 민간시설을 육성하고
활성화하려는 의도는 애초부터 없었다고 보아야 할 것이고, 2차 기 본 계획 또한 위와 같은 기조를 그대로 유지하고 있다고 할 것 이다.
□ 그런데 이러한 시장통제가 장기요양서비스시장에서 소비자에게 질 높은 서비스를 제공하는데 효율적이라면 별 문제가 되지 않겠으나 과연 효율적일 것인가 의문이 제기된다.
복지부는 장기요양서비스시장정비의 논리로 단순하면서 반복적으로 민간시설이 난립하여 서비스의 질이 떨어진다고 주장한다.
과연 그럴까?
민간시설은 장기요양시설의 85%를 차지하고 있으며, 국민건강공단 이 (주)글로벌리서치에 의뢰하여 2016년 9월부터 11월에 걸쳐 직접방문상담 방법으로 이용자 및 보호자를 대상으로 한 장기요양 서비스 만족도 조사를 한 바에 따르면 국민의 90%가 만족한다고 답하고 있다.
(연도별 만족도 증가 추이)
※ (’11) 86.9% → (’13) 88.5% → (’14) 89.1% → (’15) 89.7%
이러한 결과는 장기요양서비스 공급자의 85%를 점하는 민간장기 요양기관이 요양서비스현장에서 사명감을 가지고 질 높은 서비스를 제공한 결과라고 해야 할 것이다.
다시 말해서, 민간시설의 시장에서의 치열한 경쟁이 서비스의 질을 높이고 장기요양제도의 신뢰도를 높이는데 큰 몫을 했다는 것이다. 시설의 난립해서 서비스의 질이 떨어진다라는 인식과 주장은 전혀 근거 없는 것이며, 이러한 인식과 주장은 그 동안 국가의 각종 지 원과 수급자 배정 등으로 온실에서 사업을 독과점적으로 해온, 시 장에서 경쟁력이 약하고, 차별적 혜택을 받는 비영리시설들의 왜곡 적인 시각과 주장에 불과한 것이며, 이에 동조한 주무부처의 잘 못 된 인식일 뿐이다.
Ⅲ. 세부 추진과제 상의 문제점
☐ 장기요양기관 진입제도 정비 1
2차 기본계획에서는 장기요양기관 지정요건·절차 강화 및 지정 갱신제 도입을 추진한다고 한다. 즉, 기관설치·지정근거를 정비하고, 지정요건을 강화하며, 부채 비율을 강화하고, 지정갱신제를 도입한다고 한다.
그러나 장기요양기관 관리체계는 현행법규정으로도 충분하며, 추가 적인 관리체계는 감독권 남용이 횡행하여 오히려 장기요양기관의 서비스 제공을 위축시켜 서비스 질 제고 보다는 감독 대응에 더 많은 에너지가 소모되는 현상을 초래하게 될 것이다.
특히 행정기관에 의한 기준은 경직되어 있어 제대로 된 지정 및 평가가 이루어지기 곤란하다. 오히려 시장에서 소비자(수급자)에 의한 질 평가가 가장 정확한 것이고, 이는 시장에서의 치열한 서비스 경쟁에 의해 평가받을 수 있는 것이다.
더욱이 부채비율을 강화하는 것은 자유시장경제체제에 어긋나는 것이며, 이는 추후 민간시설에 대한 국공유화를 시도할 시 국가 의 재정부담을 줄이기 위한 선제적 조치로 우리는 파악한다. 따라서 지정제, 부채비율강화, 지정갱신제 목표는 철회되어야 할 것이다.
☐ 장기요양기관 평가체계 개선
평가를 통하여 인센티브를 제공할 수는 있겠으나, 이를 지정갱신 시 탈락 요건으로 하는 것은 불합리한 평가시스템으로 인하여 커다란 손실을 입힐 우려가 농후하므로 이 또한 철회되어야 한다.
☐ 거버넌스 체계 개편
장기요양위원회 소위원회 구성시 서비스 공급자를 급여 종류별로 참여할 수 있도록 하여야 한다.
☐ 수가결정구조 개선
대규모시설 위주의 수가결정구조는 오히려 소규모 위주로 전환되어야 한다.
☐ 재정규정 강화
재무회계규칙 및 인건비 지급비율 강제화는 자유시강경제체제를 근간으로 하는 대한민국의 헌법 제126조를 명백히 위반하는 것으로서 민간장기요양기관들은 수년 동안 그 문제점을 지적해 왔고, 급기야 지난 해 11월 1일부터 현재까지 113일 간 이의 철회를 주장하는 연속 릴레이 천막 단식투쟁을 복지부청사 앞에서 계속해 오고 있다.
재무회계규칙 및 인건비 지급비율 강제화는 마땅히 철회되어야 할 것이다.
Ⅳ. 결어
장기요양사업은 순수 민간자본에 의한 시설이 수익을 목적으로 시장 경쟁체제하에서 자율적으로 운영할 수 있도록 하는 것이 서비스 질 확보에 훨씬 효과적이라 할 것이다.
이에 따라 민간장기요양기관은 기업회계에 의한 투명한 운영을 하고 이익금에 대하여는 적법한 세금을 납부토록 하여야 국가재정 확충(2018년도 연간 1,991억원 재정 확보)에 유익한 것이다(2018년도 장기요양급여 예산 7조1천억원, 민간기관 전체기관의 85%, 사업소득세 3.3% 기준).
□ 서비스의 질 확보를 위하여 민간참여를 적극 유도할 필요가 있다.
이를 위하여 장기요양서비스 사업자의 영리사업자성을 명시적 으로 인정할 필요가 있고, 수년간 논란이 되고 있는 재무회계 규칙의 시행 시도를 즉각 중지할 필요가 있다.
□ 민간시설을 적대적 세력 또는 하청업자인 을로서 인식하던 것을 제도운영의 동반자로 인식을 전환할 필요 있다.
□ 건강보험 및 장기요양재정의 투명한 운영을 확보하기 위하여 그 재정에 대한 국회 통제가 필요하고 이를 위한 관련 법률개정이
필요하다.
□ 헌법원리 및 법률에 근거한 규정 정립 및 제도운영이 필요하다.
□ 따라서 복지부는 지정제와 같은 정부판단에 의한 시장진출입 통제 및 재무회계와 같은 관치경영을 강요할 것이 아니라, 민간장기요 양기관들이 시장에 진출입을 자유롭게 하면서 자율경영을 바탕으 로 한 치열한 경쟁을 공정하게 하도록 유도하는 쪽으로 정책방향 을 선회해야 지금과 같은 서비스 만족도 및 제도에 대한 신뢰도 확보가 유지․증진될 것이다.
박능후 보건복지부 장관에게 묻는다.
[질문1]민간이 다수 참여하여 공공성 저하로 서비스 품질이 저하 된다는 근거가 무엇인가?
❋기본계획상:
‘민간기관의 과다경쟁과 지나친 영리 추구 행위, 관리 미흡에 따른 서비스 품질 저하와 공공성 저하 등이 문제되는 상황’
‘일부 영세·소규모 민간기관의 과도한 경쟁구조는 규모의 경제실현 한계에 따른 서비스 질 저하와 종사자 처우 개선에 한계’
❋문제점 및 대안:
국가가 해야 할 노인복지(장기요양)에 국가의 재정적 능력이 부족하여 민간기관을 국가 파트너로서 다수 참여시키고 있는 원초적인 정책적 현실을 무시하고, 국가의 책임은 전혀 논하지 않고, 민간기관의 과다경쟁과 영리추구 행위, 영세•소규모 기관의 규모경제 관리의 문제라고 주장하는 근거가 무엇인가?
보건복지부가 초기 전국을 돌며 홍보를 할 때 말한 것처럼 민간기관은 원초적으로 자유시장 경쟁 상황에서 경쟁을 하게 되어 있고 영리를 추구하기 위하여 참여하고 있다.
반면에 국가나 지방자치단체, 사회복지법인, 비영리 기관들은 국가나 지방자치단체로부터 보조금을 받으며 비영리로 기관을 운영하게 되었음을 주목해야 한다.
더불어 공공성이 저하되었다고 주장하는 것은 정부가 자기 얼굴에 침뱉는 격이다. 본래 설계된 대로 장기요양사업의 비영리를 주장하려면 개인(민간사업자)을 배제해야 했다. 시작부터 민간이 85% 이상 차지하는 구조에서 이제 와서 민간 수가 너무 많다고 주장하는 것은 무책임한 말이다.
급여유형별로 소규모, 중규모, 대규모 시설이 있게 마련이다. 작은 규모는 작은 규모대로, 큰 규모는 큰 규모대로 유형에 맞게 관리하는 방법이 필요하다. 소규모 유형이 규모경제상 문제가 있다고 주장하는 것은 전적으로 보건복지부 입장에서 바라본 관리의 편리성을 주장하는 괴론이다. 보건복지부 공무원 중 어느 누가 ‘노인요양공동생활가정의 서비스 품질이 대규모 요양시설 보다 못하다고 감히 말할 수 있는가?
’영세 ·소규모 민간기관이기 때문에 종사자 처우 개선에 한계가 있다‘고 하는 발상 역시 ➀공공 사회복지법인의 수가 등 재원 체제와 민간의 재원 확립 체제가 현저히 다른 점, ➁지난 10년 동안 최저임금이 99% 상승했음에도 불구하고 급여수가 인상은 15~23% 인상되는 불균형 급여수가 체계에 문제가 있는 것이다.
작은 시설이 문제라고 주장한다면 이를 만든 보건복지부 공무원에 1차적 책임이 있다. 정책 책임자를 적발하여 모두 문책해야 한다.
[질문2](가칭)사회서비스원을 설립하고 5%수준의 공립요양시설을 확보하는 것이 공공성을 확충하고 장기요양요원의 고용안정을 이룰 수 있는 일인가?
❋기본계획상:
□ 제도 도입 10년차를 맞이하여, 그간 나타난 장기요양제도의 구조적 문제해결을 기대하는 다양한 사회적 요구가 증가하고 있는 상황
○ (가칭)사회서비스원 설립, 공립시설 확충 등 종사자 고용안정과 서비스 질을 담보할 수 있는 공공서비스에 대한 요구 증대
❋문제점 및 대안:
➀제2차 기본계획에 따르면 장기요양제도의 구조적 문제해결을 한다는 명목으로 공공성을 확충하기 위해 (가칭)사회서비스원을 설립하면 정말 문제가 없을 정도로 공립시설이 확충되 종사자 고용안정이 이루어지는가?
본 계획에 따르면 공공인프라 확충 계획에 따른 공립요양시설은 기존 101개소에서 160개소를 신축하여 261개로 늘어나고 공립주야간 보호소는 94개소에서 184개소가 신축되어 278개소로 늘어난다. 치매전담형기관은 55개소에서 4,174개소로 늘어난다.
현재 전체요양시설의 수 5,200여개 대비 공립요양시설 261개는 5%에 불과하다. 사회서비스원을 확충해서 겨우 5% 공립요양시설을 확충하는 것이 장기요양제도의 구조적 문제해결을 하는데 어떤 도움이 되는가?
기본계획에서 문제점으로 제기되고 있는 ➀민관기관의 난립으로 인한 과다경쟁, ➁영리 추구행위, ➂서비스 질 저하, ➃고용불안정 등의 문제점을 5%의 공립요양시설을 확충한다고 해결 될 수 있는가?
그러한 문제가 사실이라고 전제해도 나머지 95%의 민간 요양시설이 존재하는 한 공공성 확충의 효과가 미미하며, 95%에서 일하는 장기요양요원은 고용불안정의 문제가 계속 존재한다.
➁야심차게 시작한 치매전담형 기관이 현재 55개소 밖에 존재하지 않는 근본적인 원인에 대한 대안 없이 4,174개소로 늘린다는 것이 가능한 일인가? 치매전담형 기관이 활성화 되지 못한 이유는 ‘➀치매환자만을 한곳에 모아서 생활하게 하는 것은 정신병동에 어르신을 모시고 있다는 심리적 거부감, ➁시설보강을 위한 재정적 지원에서 민간시설 배제, ➂시설기준 및 인력배치기준 강화로 치매 전담기관 급여수가가 원가보전 불가능’으로 밝혀졌다. 이러한 문제점에 대한 대안 제시 없이 단순한 숫자를 늘린다는 계획은 실현가능성이 희박하다.
[질문3]민간기관에 비영리 재무회계규칙을 의무적으로 강제 적용시키는 행위는 헌법 제126조에 언급된 사영기업의 경영을 통제하는 행위로 헌법에 보장된 국민의 기본권을 훼손하는 행위로 중단되어야 한다.
❋기본계획상:
비영리 재무회계규칙 준수 - (재정관리강화) 회계 투명성 강화 및 부당청구 재정누수 방지
○ 장기요양기관의 재무건전성, 운영투명성 강화를 위한 장기요양 재무 회계규칙의 법적근 거를 마련, 투명한 회계 관리의 토대 구축
‘회계투명성 재무 회계규칙, 인건비 지급비율 법적근거 마련, 재무 회계규칙, 인건비 지급비율 준수 확보’
❋문제점:
➀우리나라 헌법 제126조는 ‘국방상 또는 국민경제상 긴절한 필요로 인하여 법률이 정하는 경우를 제외하고는, 사영기업을 국유 또는 공유로 이전하거나 그 경영을 통제 또는 관리 할 수 없다’ 고 명시하고 있다.
➁민간장기요양기관은 국가나 지방자치단체로부터 보조금을 받지 않고 개인의 자산을 투자하여 설치 운영하는 전형적 사영기업에 해당한다. 2008년 장기요양보험제도의 시행초기 국세청은 사영기업으로서 수익사업임을 증명하는 사업자등록증을 발부하고, 소득세 3.3%를 원천징수했다.
➂그럼에도 불구하고 보건복지부는 사영기업에 해당하는 민간장기요양기관을 비수익 사업으로 전환하고 이를 통제 관리하기 위해 2012년 7월 ‘사회복지법인 및 사회복지시설 재무회계규칙’을 개정하여 이를 의무적으로 준수하도록 강제화 해왔다. 이와 더불어 세법을 개정하여 개인에게는 소득세 3.3%를 면제하고 있다. 그러나 운영주체가 영리법인(주식회사)의 경우에는 소득세에 해당하는 법인세를 납부하고 있어 앞뒤가 맞지 않는 비논리적 복지행정을 하고 있다.
➃이러한 보건복지부의 공산•사회주의적인 통제 강화에 민간 장기요양기관들이 저항하여 비영리재무회계규칙 적용을 반대하여 2012년 이후 6년동안 이 규칙은 본격적으로 적용되지 않고 표류되어 왔다.
➄보건복지부는 장기요양기관의 운영주체가 국가•지방자치단체, 사회복지법인, 비영리기관, 개인, 영리법인 등 다양하여 획일적으로 사회복지법인및사회복지시설재무회계규칙으로 적용시키는 것이 문제가 있다고 판단하여 운영주체의 특성에 맞는 장기요양기관재무회계규칙을 만들어 주겠다고 약속했지만, 재가장기요양기관이 사회복지시설에 해당되지 않아 재무회계 규칙을 적용받고 있지 않아 형평성에 어긋난다는 이유를 들어 재가장기요양기관에 적용하는 장기요양기관재무회계규칙을 제정하여 입법예고를 마치고 공표를 기다리고 있다.
➅결과적으로 당초 민간 노인요양시설에게 비영리재무회계규칙을 적용시키는 것이 무리가 있어 운영주체의 특성에 맞는 회계규칙을 만들어 주겠다는 약속은 지켜지지 않고, 노인요양시설은 기존의 사회복지법인및사회복지시설재무회계규칙을 준수해야 하는 상황에 이르렀다.
➆장기요양백만인클럽을 중심으로 한 민간 장기요양 단체연합은 헌법 제1조, 제23조, 제119조, 제126조를 위반하고 있는 장기요양기관 재무회계규칙과 사회복지법인및사회복지시설 재무회계규칙이 헌법에 보장된 국민의 기본권을 훼손하고 있다는 이유로 국민기본권회복운동을 전개하고 있다. 이 운동의 기본취지는 민간 단체들의 지속적인 반대에도 보건복지부가 비영리 재무회계규칙의 적용을 강행하면 국민저항권을 발동하여 모든 장기요양정책을 거부한다는 것이다.
➇계속되는 영리-비영리 갈등의 피해자는 장기요양기관을 이용하고 있는 장기요양서비스 수급자이다. 이 갈등을 해결하기 위한 대안은 ‘공익법인과 민간기관의 회계 규칙을 이원화’하는 것이다. 즉, 사회복지법인 등 공익 법인은 기존 사회복지법인 재무회계규칙을 준수하도록 하고 민간 장기요양기관은 ‘일반기업회계’를 준수하도록 하는 것이다. 면제되었던 소득세 3.3%분도 다시 납부하도록 하면 된다.
제도 시행초기 민간장기요양기관은 사영기업으로서 일반기업회계기준을 준수하고 소득세 3.3%를 납부했다. 헌법 제126조를 위반하고 있는 비영리 재무회계규칙 적용은 반드시 폐기되고 일반기업회계기준을 준수하는 대안 입법이 마련되어야 한다.
사영기업의 기본권한을 무시하고 경영 간섭하는 ‘보건복지부 장관의 인건비 적정비율 고시’는 이와 연관되어 자동적으로 폐기되어야 한다.
[질문4]기저귀(재가), 식자재비(시설)의 비급여 비용을 급여화하는 정책을 중단하라.
❋기본계획상:
비급여 부담 기저귀(재가), 식재료비(시설) 전액 본인 부담 급여화 검토(중장기)
❋문제점 및 대안:
➀보건복지부는 일부 법정단체의 ‘본인부담금 상한제도’ 도입 요청에 대한 대안으로 비급여부분의 급여화를 통해 수급자의 본인부담금을 경감시키는 정책을 검토하고 있는 것으로 알고 있다.
➁이는 의사집단들이 ‘건강보험에서 일부 비급여를 급여화’하는 것이 골자인 문재인 케어를 강력히 반대하고 있는 사실에 주목할 필요가 있다.
➂노인요양시설의 식재료비는 각 기관마다 비용을 기관 특성에 맞게 설정할 수 있도록 되어 있어서 끼니당 500원~5,000원까지 다양하게 지정하고 있다. 식재료비는 보건복지부의 지침으로 수납한 모든 비용을 실제 식재료 구매 비용으로 모두 지불하도록 하고 있다. 하지만 법으로 규정되어 있지 않기 때문에 이를 위반했다고 해서 처벌을 받은 곳은 아직 한군데도 없다.
➂대부분 노인요양시설들은 저조한 급여수가 인상으로 경영이 어려워져 사용하고 남은 식재료비를 기관 운영비용으로 충당하고 있다. 본인부담금 상한제에 대한 대안으로 수급자의 본인부담금을 경감시키는 차원에서 비급여인 식재료비를 급여화하는 것은 첫째 급여화 수가 부분이 포괄수가 제도하에서 실제 소요비용의 70~80% 수준에서 정해지므로, 서비스질을 악화시킬 수 있는 가능성이 내재해 있다는 것을 주목해야 한다.
➃이에 대안 대안으로 일본의 경우처럼 본인부담금을 수급자의 보호자 별로 경제사정을 고려하여 본인부담금 차등제를 실시하는 제도를 검토하는 것이 바람직하다.
[질문5]통합재가 서비스 시행으로 재가서비스 전달 체계를 본질적으로 변화시키는 것은 2만 2천 재가서비스 생존을 위태롭게 하는 것으로 심한 반발을 가져올 수 있다.
❋기본계획상:
재가 서비스를 제공하는데 있어 지금까지는 기관 급여유형별로 분절적인 재가서비스를 제공함으로써 69%의 재가서비스 이용률을 보이고 있으나, 수급자에게 맞춤형으로 통합적 재가서비스를 제공함으로써 재가서비스 이용률을 75%로 향상시킨다.
❋문제점 및 대안:
➀통합재가서비스의 취지와 목적에 대해서는 충분히 공감할 수 있으나 시범사업을 통해 도출된 문제점에 대한 보완이 이루어져야 할 것이다.
➁현장에서 제기되는 문제점은 ‘케어매니져 제도 도입’, ‘주야간보호나 방문간호 중심’의 통합재가서비스 시행에 반대한다는 의견이 지배적이다. 생계형 사업인 방문요양, 방문목욕, 단기보호 등 다양한 재가 서비스가 통합재가서비스로 창구를 일원화 하면 기존 2만2천 사업자들이 대혼란을 겪게 될 것이며 지극히 관리 위주의 복지정책이 지탄을 받을 수 있다. 보건복지부가 특정 계층에만 이로운 정책을 만드는 경우 이해관계자들의 강한 반발이 예상된다.
➂초기 재가서비스 설계 개념을 존중하고 통합재가 서비스는 제도 시행 이후부터 유효화 하도록 하여 자유경쟁시장 구도하에서 자연적으로 조정되도록 해야 한다. 통합재가서비스 제도를 소급적용하지 않도록 하는 제도적 보완이 필요할 것이다.