​장기요양보험제도 개혁② 

'공포의  장기요양기관 현지조사 숨겨진 진실'
​그들은 왜 범죄인으로 전락했나?

행정조사 기본법, ‘처벌보다 예방’

장기요양기관 현지조사, ‘예방보다는 처벌 우선’

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기요양보험제도가 시작된 지 14년째이다. 제도 출범 초기에는 아직 제도의 취지에 익숙하지 못한 일부 서비스공급자의 부정이나 불법 위반이 많이 적발되기도 했다.  이 시점에 장기요양기관 현지조사 제도는 서비스 공급자들의 위반을 줄이는데 큰 역할을 수행한 것으로 보인다.

세월이 흐르면서, 대부분 장기요양기관에서는 중요하게 인지하고 있는 법규나, 자주 문제가 되는 사안들은 부득이한 사정이 있지 않고서는 위반하지 않는 경향을 보이고 있었다.   당시만 해도, 그 정도의 법규 위반은 병원 등 어느 보건의료 시장에서도 발생할 수 있는 정도의 경미한 위반이라고 여길 정도였다.

하지만, 보건복지부의 사회주의적 장기요양보험 정책을 강화하기 시작한 이후로 보건복지부나 국민건강보험공단은 이 현지조사제도를 서비스공급자인 장기요양인들을 통제하고 압박을 가하는 도구로 사용하기 시작했다.

 

현지조사 일주일전 문서에 의한 사전 예고제를 지키지 않는 장기요양기관 현지조사

 

현지조사의 방법도 진화하기 시작했다. 일례로, 현지조사기본법에서 제시하고 있는 현지조사 일주일전 문서에 의한 사전 예고제를 지키지 않고, 현지조사 당일 날 한 시간전 통보하고 들이닥친다. 그 사유는 증거인멸을 방지하기 위해서라는 것이다. 국회 국정감사나 국가인권위원회에서 이를 권고해도 마이동풍이다.

 

사전예방보다도 환수 및 처벌이 우선인 장기요양기관 현지조사

 

다음으로 현지조사기본법은 처벌보다 불법행위의 사전예방법 있음데도 불구하고, 장기요양기간 현지조사는 환수 및 처분을 우선하고 있다. 행정지원을 하고 있는 국민건강보험공단의 현지조사 부서의 담당직원들에게 환수액 할당량을 정하고 목표를 달성하면 인센티브를 제공하고 있다는 소식이 들린다.

본래 어느 조직이던 목표달성을 하고 인센티브를 제공하는 캠페인을 하게 되면 죽기살기로 현지조사에 임하기 때문에 무리한 적발이 생기는 경우도 발생한다. 이러한 현지조사를 강행하게 되면 사전예방은 사라지고, 우선 환수에 올인하게 된다.

 

사실 장기요양 전문가들이 현지조사 적발 빈도가 높은 사례를 분석한 결과에 따르면, 충분히 사전예방할 수 있음에도 형평성을 이유로 형평성을 내세우며, 예외 없이 환수하고 행정처분을 강행하는 경향이 있다. 장기요양 현장에서는 어떤 사례가 있는지 살펴보기로 한다.

 

근로기준법을 지키지 않는 장기요양기관 인력운영 기준

 

현지조사 위반의 가장 빈도가 높은 것은 장기요양기관 인력배치기준 위반이다. 그 사유는 우리나라 근로자들이 모두 지켜야 할 근로기준법을 적용하지 않고, 이를 훨씬 초과하고 있는 장기요양기관만의 인력 운용기준을 채택하고 있기 때문에 위반자가 많이 발생하고 있다.

국민이면 누구나 알고 있듯이 근로자의 월근무기준시간은 160시간을 기본으로 하고 있는데, 장기요양기관에서는 매월마다 다르게 160시간을 초과(월에 따라 176~184시간)하는 월근무기준시간이라는 제도를 적용하고 있다(위반비율의 80~90% 차지). 근로자가 이 월근무기준 시간을 한시간반 어겨도 그 근로자는 그달 일을 안한 것으로 간주한다. 그 기준이 법에서 정한 인력배치기준을 위반하게 되면 환수의 대상이 되고, 환수금액 정도에 따라 정해지는 행정처분을 받게 되어 범죄인이 되는 것입니다.

이는 한 사례에 불과하지만, 월근무기준시간 대신 본래 대로, 근로기준법에서 정한 월160시간의 근로제를 사용하게 되면, 전체 위반 비율이 10~20%로 줄어든다.

 

법에 의하지 않는 기준을 사용한 현지조사 후 환수나 행정처분

 

행정조사기본법이나 제반 행정절차 관련 법에서는, ‘법에 의하지 않는 환수나 행정처분’을 금지하고 있다. 하지만 행정지원인력에 불과한 국민건강보험공단 직원이 보건복지부 요양보험과 과장 전결의 공문을 기준하여 환수를 하고, 이에 따라 행정처분을 하는 사례도 발생한다.

법에 의하지 아니하고서는 행정처분을 할 수 없다는 것을 잊어버리고 있는 지마음대식 제도라는 것이다.

 

위반사실의 입증을 서비스공급자에 떠넘기는 국민건강보험공단

 

형사법의 기본 원칙상, 위반 사실에 대한 입증이 현지조사 주체인 지자체나 국민건강보험공단에 있음에도 불구하고, 이를 서비스공급자에 떠넘기며 우선 환수를 단행하고, 이를 항의하면 검찰에 넘기거나, 행정구제 절차를 통해 항의하라고 막무가내식 현지조사를 진행하는 오만함의 극치를 보이고 있다.

 

법적용 후부터 즉시 위반 사실을 적발하지 않고 장기간 누적 후 적발,

범죄인 양산

 

장기요양기관 운영에 관련된 법이나 고시 등이 생기거나 변경되는 경우, 처음 부터 급여청구 과정부터 잘못된 청구가 발생하면, 청구시스템에서 이를 지적하여, 보완하게 한후 재청구를 함으로써 불법 청구를 예방할 수 있음에도 불구하고, 청구시스템을 보완하지 않아 불법을 양산하고 있다. 더구나, 위반 가능성이 높은 사안을 사전 계몽없이 이를 5년이상 장기간 누적한 후, 현지조사를 통해 환수를 시킴으로서 범죄인을 양산하고 있다.

 

형사법의 기본인 양형기준 적용없는 무조건 처벌

 

경찰이나 검찰에 고소 또는 고발이 되면, 경찰이나 검찰에서는 위반사항의 정도, 즉 그것이 아주 심각한 것인지 아니면 미미한 것인지, 그리고 초범이냐, 재범이냐에 따라서 처벌의 수준이 달라지는 사례가 있습니다. 그렇지만 장기요양기관에서는 앞서 말씀드렷듯이 예외없이 형평성에 위반 된다는 이유로 아주 티클만한 것이라도 다 행정 처분을 하고 있는 하는 등 문제가 있는 것이다.

이 밖에도 많은 사례가 있지만, 앞에서 열거한 사례만 개선되어도 불법, 부당 비율이 5% 이하로 줄어들게 될 것이다. 단순한 행정실수나 법상 과도한 기준, 법을 초월한 무모한 현지조사에 의한 위반사항이 줄게되면, 다른 동종산업에서도 발생하는 고의적인 위반에 따른 5% 미만의 위반만 남든다는 것이다.

이러한 현장의 생존과 관련된 고충에 대하여 10년 이상 보건복지부나 국민건강보험 공단에 제도개선을 촉구했지만 이들은 마이동풍으로 아무런 개선조치를 하지 않고 있다.

더구나 회원들의 권익보호를 목적으로 설립된 한국노인장기요양기관협회와, 노인복지중앙회, 한국재가복지기관협회, 한국장기요양기관정보나눔협회 등 4개의 사단법인단체들은 이미 어용단체가 되어 제도 개선에 아무런 역할을 하지 못하고 있다.

공정사회 구현을 추구하는 공공정책시민감시단 (대표 강세호)에서는 제20대 윤석열 대통령 당선인 대통령직 인수위원회에 현장의 오래된 장기요양인들의 고충을 담은 ‘비정상 장기요양보험제도의 정상화’라는 제목의 정책제안서를 제출하고 보건복지부, 국회, 국민건강보험공단, 지자체 등 제도 개선의 주체 조직에 정책제안서를 배포하고 있다.

물론 정책제안서를 배포한다고 해서 사회주의적 제도를 만들어 낸 사람들이 금방 제도를 바꿀일은 없겠지만, 끊이지 않고 계속해서 제도개선의 주장을 하다보면 언젠가는 부분적으로 제도개선이 이루어질 것을 믿고 있는 것이다.

인공지능을 사용한 현지조사 대응 상담시스템/인공지능 사용 불법청구 사전 스크린 청구 시스템  개발 필요

공공정책시민감시단에서는 공포스러운 현지조사제도의 문제점을 해결하기 위한 대안으로 인공지능을 사용한 현지조사 대응 상담시스템을 개발해서 우선 장기요양인들을 계몽하고, 어떤 것이 잘못된 위반을 유발할 수 있는 것인지 알아볼 수 있는 시스템을 개발할 뿐 아니라, 국민건강보험공단이 인공지능 활용 불법청구 사전 스크린 청구시스템 개발을 촉구하는 정책을 제안하고 있다. 왜 그런 일을 하지 않고 있는 것일까?

국민건강보험공단이 얼마나 많은 돈을 청구시스템 개발에 사용하고 있는지 알고있을까? 제가 삼성의 IT 기업 사장 출신이라서 그 규모가 얼마나 되는지 잘 알고 있다. 그 돈의 일부만 써도 인공시스템을 사용한 시스템을 개발하기에 충분할 것이다. 왜 그런 일을 하지 않고 있는 것일까?

 

전라남도 Y시에서 노인요양시설을 운영하는 K원장은 국민신문고와 대통령직 인수위원회 국민제안센터에 ‘부당청구 발생시 위반사항 발생시 사전스크린을 통해 즉각적인 감산 처리 촉구’하는 민원을 제기하고 있다. 아래에 K원장의 민원 내용을 소개한다.

[신청목적]

국가를 대신하여 장기요양기관을 심사하고 평가하는 건강보험공단의 막중한 책임을 인식하고 청구 업무에 관한 심사 평가 후 가.감산 결정에 대해 장기요양보험법 및 기타 법에 저촉되었을때는 즉시 감산해 줄 것을 요청합니다.

 

[현황 및 문제점]

단기보호서비스에 대해 조례로 제정되면서 관할 청에서 간호 겸직이 가능하다고 하여 요양원과 단기보호 시설에서 같이 겸직한것에 대해 건강보험공단에서도 청구시 정상승인을 해 놓고 몇년 후에 환수를 하면서 요양원과 단기보호 양쪽에서 감산을 하였습니다.

 

[개선방안]

이에 대해 건강보험공단은 시.군.구의 승인을 받아 수가청구시 정상승인했다는 핑계보다는 장기요양기관의 심사와 평가업무가 주 업무인 건강보험공단의 공신력을 확보하기위해 법에 저촉된다면 청구 월에 가.감산을 하여야 할 것입니다.

 

[기대효과]

너무 자주 바뀌는 장기요양보험법에 대해 인지 못하는 장기요양기관의 실수를 막고 국가를 대신해서 노인돌봄을 수행하는 장기요양기관의 환수를 막아 장기요양기관이 소진되는 일이 없도록 하여 노인돌봄에 더 열중 할 수 있도록 하는데 기대효과를 둘 수 있습니다.

 

현지조사에 대해서는 앞으로 여러 차례 기사를 내 보낼 예정이다. 사전 예방을 할 수 있는 방안을 말련하여 제도로 바꾸지 않고 있는 국민건강보험공단이나 지자체의 태도는 바로 개선이 되어야 한다.

5월10일 윤석열 대통령이 취임하게 되면 제20대 대통령이 된다. 윤석열 대통령 당선인의 국정운영기조인 자유민주주의, 시장 경제 원칙, 서민의 삶을 보호하는 규제완화 또는 폐기, 헌법정신의 준수 등 이러한 원칙에 따라, 보건복지부나 국민건강보험공단의 사회주의적 장기요양보험제도를 개혁에 앞장 서주기를 바란다.

  [기사입력: 강세호 빌행인,         기사입력시간: 2022.4.13  오전  09:09]

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