장기요양 , 그것이 알고싶다 ④
장기요양기관 부당청구사례
[영상] '장기요양기관 부당청구 상세 사례'를 설명하는 '장기요양기관, 그것이 알고 싶다.'
첫 번째, ‘인력배치기준 위반청구,
두 번째, 인력추가배치 가산기준 위반 청구,
세 번째, 정원초과 기준 위반 청구,
네 번째,, 전문인 배상책임보험 미가입기간 동안 1일당 수가 청구,
다섯 번째, 서비스를 제공하지 않고 청구,
여섯 번째, 서비스 시간을 늘려서 청구
장기요양인 여러분, 안녕하십니까?
2020년 8월27일 ‘장기요양, 그것이 알고싶다’ 네 번째 방송을 진행하는 한국노사협의연대 회장 송재혁입니다. ‘50일간의 긴 장마비가 끝나자 연이어 찾아온 폭염, 그리고 사람도 흔들리게 하는 초강속 태풍, 확산되는 코로나!’ 결국 2020년도 여름은 실종되고 말았습니다. 듣기만 하여도 혼란한 정국과 함께 장기요양기관 운영에 노심초사하느라고 얼마나 고생이 많으신지요?
지난 3회 방송에서는 장기요양기관을 지속적으로 운영하기 위해서 꼭 필요한 10가지 조건들을 살펴보았습니다. 오늘 방송부터는 10가지 주제를 기반으로 하여 하나씩 상세하게 설명드리는 시간을 갖도록 하겟습니다.
오늘은 노인장기요양보험 현지조사에서 부당청구로 적발되는 위반 사례에 대해서 상세하게 알아보겠습니다. 현지조사에서는 크게 부당청구 부분과 부정운영의 두가지 위반 사례로 처벌을 하게 되는데 이 시간에는 부당청구에 초점을 맞추어 설명드리고자 합니다.
한국백만인클럽은 2012년부터 지금까지 8년이상을 현지조사와 관련되어 요양법률구조단을 운영해 오고 있습니다. 물론 이 과정에는 행정심판이나 행정소송 등 행정구제 과정을 돕기 위하여 법무 법인 한맥의 좌세준 변호사와 이번에 새로 독립하여 개원한 법무법인 지재의 이지훈 변호사가 자문 변호사로서 활약하고 있습니다. 요양법률구조단을 운영하면서 많은 분들로부터 전화를 받기도 합니다.
그런데 일부 기관장님들은 ‘나는 잘못이 없는데 지자체와 국민건강보험공단이 나를 타겟으로 하여 현지조사를 실시하고 환수 및 행정처분을 했다’고 분함을 호소하는 분들도 있었습니다. 물론 여러 차례 방송에서도 이야기 한 적이 있지만, 장기요양기관의 현지조사 제도가 비정상 적인 부분도 있을 것입니다. 하지만 과연 지자체와 공단이 부정수급이나 부당청구를 하지 않는 기관을 타겟이 되었다고 하는 이유로만 환수처리하고 행정처분을 하는 것이 사실일까요? 지난 주 방송에서도 말씀드렸듯이 장기요양기관을 잘 운영하고자 하면 법과 규칙을 바르게 알고 준수해야 할 것입니다.
그래서 오늘 이 시간에는 현지조사에 부당청구의 위반으로 환수를 당하고 이어서 행정처분과 연결되는 사례를 설명드리고자 합니다. 국민건강보험공단이 2020년 8월에 발표한 다빈도 부당청구 사례에 따르면 부당청구에는 여섯 가지 유형이 있습니다.
구체적으로 이 여섯 가지에는 첫 번째 ‘인력배치기준 위반청구, 두 번째는 인력추가배치 가산기준 위반 청구, 세 번째는 정원초과 기준 위반 청구, 네 번째는 전문인 배상책임보험 미가입기간 동안 1일당 수가 청구, 다섯 번째 서비스를 제공하지 않고 청구, 마지막 여섯 번째는 서비스 시간을 늘려서 청구 하는 경우입니다.
현지조사를 마치고 부당청구가 있어 환수를 하게 되면 환수예정통보서를 국민건강보험공단이 해당 기관에 보내게 됩니다. 환수예정통보서를 들여다 보면, 문서가 어렵게 씌여있어 이해를 잘하지 못하는 분들도 계십니다. 하지만 맨 마지막 페이지에 보면 부당청구나 부정운영과 관련된 위반코드를 적어 놓았는데 바로 그것이 오늘 말씀드릴 여섯가지 부당청구 요인인 것입니다. 우리 장기요양인 여러분들께서는 부당청구나 부정운영으로 불이익을 당하지 않도록 평소 법과 규칙을 잘 이해하고 준수하는 마음과 자세를 반드시 가져야 할 것입니다.
먼저 인력배치기준 위반 청구란 어떤 것인지 알아볼까요?
쉽게 설명하면 장기요양기관 중 입소시설과 주야간보호, 단기보호기관 등에는 노인복지법 시행규칙 별표 1에 종사자 유형별 인력배치기준이 나와 있습니다. 그리고 각 기관별로 입소정원이 있어 특례를 적용하는 경우를 제외하고는 입소정원을 초과할 수가 없습니다.
기본적으로 장기요양 등급을 받지 않고 입소한 어르신도 입소정원의 범위에 포함되어야 합니다. 그리고 인력배치기준에 포함되어 있는 급여제공 관련 종사자 1인당 근무시간은 휴게시간을 제외하고 월근무기준시간 이상을 일해야 합니다. 문제가 되는 부분을 정리해 보면 첫째 등급외자를 신고하지 않았을 때 월평균 입소자수를 사실과 다르게 산정하여 급여비용을 청구하게 되므로 인력배치기준에서 의무배치인원을 미달하게 되는 경우가 발생합니다. 이에 따라 부당청구가 되는 것입니다.
다른 사례로는 실제 근무한 시간과 달리 출근부를 허위로 작성하여 월근무기준시간 이상 근무한 것으로 등록하여 청구하는 경우에도 부당청구에 해당합니다. 종사자가 실제 퇴사를 했음에도 불구하고 사실과 다르게 퇴사일 이후에 연차나 병가로 근무시간 등록을 허위로 한 후 급여비용 청구를 하는 경우도 인력배치기준 위반 부당청구에 해당합니다. 한 사례 더 살펴 보실까요? 종사자가 등록된 본인의 고유업무를 하지 않고 다른 직종업무을 수행하였으나 고유업무를 월근무기준시간 이상 수행한 것으로 등록하여 청구를 하게 되면 부당청구에 해당합니다.
두 번째로 인력추가배치 가산기준 위반 청구가 무엇인지 알아보도록 하겠습니다.
장기요양급여제공기준 및 급여비용산정방법 등에 관한 고시 제54조에 따르면 장기요양기관이 인력추가배치 가산을 받으려면 먼저 기본적인 인력배치기준을 충족한 후 고시 55조 및 48조에서 정한 직종에 대하여 인력배치기준을 초과하여 종사자를 배치한 경우 가산을 산정하게 됩니다.
노인요양시설과 주야간보호의 간호업무를 겸직 수행하였음에도 불구하고 노인요양시설의 간호 인력 근무형태를 전임으로 등록 한 후 인력추가배치 및 간호사 배치 가산점수를 산정하여 청구하였다면 부당청구에 해당할 것입니다. 사회복지사가 등록된 기관 외에 법인의 다른 사무실에서 업무를 병행하였으나 등록된 기관에서 전임 근무한 것으로 월근무기준시간 이상 근무시간을 허위로 등록하고 가산을 청구한 경우도 인력추가배치 가산기준 위반 청구에 해당합니다.
세 번쩨 정원초과 기준위반 청구에 대해서 알아보겠습니다.
입소시설, 주야간보호, 단기보호기관들이 입소정원을 초과하여 운영한 경우 수급자 전원에 대하여 해당일의 급여비용을 그 초과비율에 따라 감액하여 산정해야 합니다. 하지만, 등급외자에 대하여 입소신고를 하지 않고 실제 정원을 초과하였음에도 초과하지 않은 것으로 일자별 현원을 산정하여 급여비용 감액없이 청구하였다면 정원초과 기준 위반 청구에 해당하게 됩니다.
또한 수급자가 시설입소가 가능한 등급판정을 받기 이전부터 선입소하여 서비스를 제공 받았으나, 해당 시설은 시설입소가 가능한 등급 판정을 받은 이후부터 입소신고를 하게 되면 실제 정원을 초과한 것입니다. 그럼에도 불구하고 입소정원을 초과하지 않은 것으로 일자별 현원을 등록한 후 감액 적용없이 청구하는 경우 바로 부당청구에 해당할 것입니다.
네 번째 전문인배상 책임보험 미가입기간 동안의 부당 청구는 어떤 것일까요?
수급자 전원에 대하여 전문인 배상책임 보험에 가입하지 아니한 경우에는 가입하지 아니한 기간동안 수급자 전원에 대하여 급여비용의 90% 산정해야 합니다. 그럼에도 일부 기관에서 영업배상책임보험만 가입하고 전문인 배상책임 보험을 가입하지 않았 채 급여비용 감액없이 청구한 경우, 그리고 기관이 정원변경을 하였을 경우 늘어난 정원만큼 입소자가 신규로 입소했음에도 불구하고 보험적용 인원을 변경하지 않게 되면 ’초과한 상태로 운여하였으나 급여비용 감액없이 청구한 경우에 해당하여 부당청구가 되는 것입니다.
다섯 번째, 방문요양기관이 서비스를 제공하지 않고 청구하는 경우 위반으로 적발되는 경우가 재가 방문요양기관에서 심심찮게 발생합니다.
예를 들면 방문요양기관의 요양보호사가 주말과 공휴일에 서비스를 하지 않았음에도 불구하고 주말에 서비스를 한 것처럼 청구한 경우, 그리고 RFID 태그를 찍는 휴대폰을 보호자에게 전달하여 보호자가 대신 태그를 전송 한 후 급여비용을 청구한 경우, 수급자의 자택 신발장에 부착된 태그를 떼어낸후 요양보호사 본인이 소지하고 다니면서 태그 전송을 하고 급여비용을 청구한 경우 등이 부당청구의 사례입니다.
마지막으로 여섯 번째는 요양보호사가 실제 서비스한 시간보다 늘려서 청구한 경우입니다.
요양보호사가 방문요양서비스를 수행할 때, 실제 서비스한 시간 보다 늘려서 허위로 서비스 시간을 등록하는 경우입니다. 60분 서비스를 했음에도 240분 동안 서비스를 제공한 것으로 작성하여 급여비용을 청구한 경우가 부당청구에 해당합니다. 장기요양기관 운영자 뿐만 아니라 종사자도 부당청구가 발생하지 않도록 많은 노력을 기울여야 합니다.
과거에는 시설이나 기관의 장기요양기관 대표가 책임지던 것을 ’부당청구에 가담한 종사자에게도 500만원 이하의 과태료를 부과할 수 있도록 제도가 변경되었기 때문입니다.
지금까지 설명드린 6가지 부당청구의 사례에서 가장 중요한 요인은 인력배치기준 준수입니다. 인력배치기준을 위반하였으나 가산을 받은 경우 실제 가산위반 부당청구로 연결될 수 있기 때문에 큰 규모의 환수와 행정처분을 당할 수 있습니다. 법과 규칙을 모르고 부당청구가 이루어진 경우라면 지속적으로 장기요양기관 운영자나 종사자 여러분들께서 기본적으로 ‘장기요양급여제공 기준 및 급여제공 산정기준 고시’나 보건복지부가 발간하는 ‘노인복지사업안내’를 참조하거나 각 장기요양기관 단체가 제공하는 정보서비스를 이용하여 관련 법에 대한 정보들을 숙지하셔야 할 것입니다.
기사작성: 송재혁 방송특임기자, 기사입력시간 2020-08-28